Séquence 3: Les besoins alimentaires, notion de ration alimentaire

Pour certains, elle constitue une entité clinique du fait de sa survenue au moment de l'adolescence ("anorexie mentale de la jeune fille"), du contexte relationnel, de la focalisation de la patiente sur le refus alimentaire, ce qui a pu faire parler d'une conduite addictive (comme les toxicomanes, ou encore la boulimie que nous décrirons plus loin).

L'anorexie mentale essentielle de la jeune fille est la forme la plus typique et aussi la plus fréquente (avec une augmentation de sa fréquence actuellement).

Elle survient lors de l'adolescence entre 13 et 18 ans chez la jeune fille décrite comme "sans problème" auparavant ; l'anorexie survient apparemment comme un coup de tonnerre dans un ciel serein, à la suite d'une déception scolaire, sentimentale, d'un deuil ou d'un régime amaigrissant suivi à la suite d'une remarque "vexante" sur le physique de la patiente.

La triade (des 3 A) s'installe progressivement :
 Anorexie qui se majore petit à petit allant de la restriction plus ou moins qualitative (la viande, les aliments gras) au refus de l'alimentation quasi-total,
 Amaigrissement variable, pouvant aller jusqu'à 1/3 du pois,
 Aménorrhée, le plus souvent secondaire.

Pendant un moment, ces symptômes passent inaperçus de l'entourage qui a même pu encourager le régime au début, à la phase d'état, les conflits entre la patiente et son entourage deviennent majeurs, la patiente est décrite comme tyrannique, imposant ses volontés à sa famille, et elle décrit sa famille comme ne la laissant pas tranquille, l'épiant et ne pensant qu'à la faire manger.

D'autres éléments doivent retenir l'attention :
 l'hyperactivité sur le plan physique (l'anorexique est une fanatique du jogging) et aussi sur le plan intellectuel, comme s'il s'agissait d'accroître l'élimination des calories et des graisses indésirables,
 des épisodes de boulimie soigneusement cachées et très culpabilisés.

D'autres signes sur le plan somatique :
 la constipation qui est souvent précoce, tenace, en rapport avec le peu d'ingesta, et qui est souvent traitée par la patiente, avec excès, ce qui peut entraîner une maladie des laxatifs (avec hypokaliémie) :
 l'atteinte de la peau et des phanères, ongles cassants, cheveux secs et cassants,
 il peut y avoir une hyperpilosité (pas toujours en rapport avec un hypercorticisme lié à l'amaigrissement.

Le bilan biologique est d'abord peu perturbé, mais il peut s'aggraver au cours de l'évolution, notamment avec la dénutrition : baisse de la protidémie, troubles hydroélectrolytique renforcés par l'abus de laxatifs

Les fonctions endocriniennes sont normales pendant un long moment, ce n'est que dans les formes plus graves cachexiques que l'on constate un dysfonctionnement hormonal, une hypothermie, une hypotension artérielle avec bradycardie.

Dans certains cas le syndrome anorexique peut être évalué pour son propre compte lorsque la cachexie est installée.

L'anorexique a la réputation d'avoir de bonnes capacités intellectuelles ; l'intellectualisation, la rationalisation sont en effet très marquées. Il existe une sorte de négation de l'image du corps, l'anorexique ne se perçoit pas comme maigre, elle paraît indifférente à l'amaigrissement, il existe une angoisse très marquée lors de toute ingestion d'aliments. L'ensemble a pu faire parler d'altération quasi délirante de la perception de son propre corps et aussi d'un maintien d'une excitation reliée à la faim ; une sorte d'"orgasme" de la faim.

Les relations de l'anorexique sont pauvres avec ses pairs ; il est aussi caractéristique de l'anorexique veuille participer à plusieurs activités mais être toujours près de la porte de sortie, c'est-à-dire, ni complètement dedans, ni complètement dehors par rapport aux activités ou à un groupe de personnes.

La famille est volontiers décrite comme ayant tendance à surprotéger l'anorexique, la mère a souvent une relation très conflictuelle avec sa propre mère ; en fait, ce qui nous paraît plus important, c'est la difficulté de la séparation tant au niveau des parents qu'au niveau de l'anorexique elle-même.

A côté de cette forme type, on a décrit d'autres formes d'anorexie :
 les formes hystériques graves, fréquemment rencontrées chez la jeune fille, caractérisée par :

l'exhibition de la maigreur,

le comportement dissimulateur et mythomaniaque,

les formes à structure obsessionnelle, rares mais sévères, très ritualisées, vécues avec culpabilité et une importante note anxieuse,

les formes pré-psychotiques annonciatrices d'un début de schizophrénie où prédomine l'altération de l'image corporelle.

les formes hypocondriaques avec anxiété intense.

Selon l'âge : l'anorexie aurait meilleur pronostic quand elle surviendrait entre 15-16 ans ou 17-18 ans, cependant, il existe des formes précoces en-dessous de l'âge de 12 ans qui ont la réputation d'être plus sévères de même que les formes survenant au-delà de l'âge de 18 ans.

Selon le sexe : l'anorexie existe chez le garçon, beaucoup plus rarement, 10 % des cas. Classiquement l'anorexie est reliée à une structure psychotique, mais il existe aussi des anorexies mentales chez les garçons tout à fait comparables à celles de la jeune fille.

 1/3 des cas, évolue favorablement avec restauration des relations sociales, amélioration des relations avec la famille, reprise des règles (c'est un bon signe de l'arrêt du processus anorexique),
 1/3 des cas, amélioration incomplète, avec souvent des rechutes et souvent une alternance des phases boulimiques et anorexiques,
 1/3 des cas, évolution grave, restriction des relations avec l'entourage, persistance de la symptomatologie anorexique avec progressivement installation d'une sorte de dépression chronique,
 il existe un certain nombre de décès par cachexie ou plus souvent encore par suicide.

Il est extrêmement discuté, comprenant l'hospitalisation dans les formes d'amaigrissement important, quelque fois une réanimation est nécessaire.
L'hospitalisation permet un isolement de l'anorexique d'avec son entourage et aussi une chimiothérapie lorsqu'il existe des éléments dépressifs.
En même temps que la prise en charge somatique, il est nécessaire d'y adjoindre un abord psychothérapique individuel et familial .

Les adolescents ou adolescentes décrivent la boulimie comme une sorte d'accès marqué par une sensation de faim, accompagnée d'une grande angoisse contraignant le sujet à absorber de manière impulsive une énorme quantité d'aliments ; et à la suite de cette ingestion, une grande culpabilité qui peut conduire à des vomissements provoqués.

Sur le plan psychopathologique, on retrouve de tels accès au cours de l'évolution de l'anorexie mentale, accès cachés et souvent suivis de vomissements provoqués ; au cours des états névrotiques notamment hystériques, au cours des états dépressifs.

La boulimie doit être distinguée de :
 la phagomanie : habitude de grignoter entre les repas, non motivée par la faim,
 la sitiomanie : absorption impulsive de quantités énormes de nourriture.
 la voracité et la gloutonnerie : désir ardent et insatiable de manger sans prendre le temps d'apprécier,
 les hyperphagies habituelles et familiales.

Elles n'ont pas de signification univoque. Elles se rapportent :
 soit à une hyperphagie sans problème émotionnel, liée à des habitudes alimentaires ou à des facteurs héréditaires,
 soit à des hyperphagies réactionnelles compensatrices (notamment sur le fond dépressif).