Conseil génétique
Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology
CONSEIL GÉNÉTIQUE
I- Introduction
II- Motifs de demande de conseil génétique
II-1. Couple avant procréation
II-2. Couple constitué
III- Consultation de conseil génétique
III- 1. Climat d'anxiété
III- 2. Arbre généalogique
III- 3. Diagnostic de l'affection
IV- Le conseil
V- Evaluation du risque
V-1. Caractère autosomique
dominant
V-2. Caractère autosomique récessif
V-3. Caractère récessif lié à l'X
V-4. Caractère multifactoriel
V-5. Anomalies chromosomiques
V-6. Consanguinité
V-7. Exposition aux agents mutagènes
VI- Maladies héréditaires chez l'adulte
VII- Cliniques spécialisées
VII-1. Cliniques spécialisées
VII-2. Rôle des unités de génétique
VIII- Associations, Groupes de parents
VIII- 1 Associations,
VIII- 2 Groupes de parents
IX- Corollaires au conseil génétique
IX- 1 Traitement
IX- 2. Suivi des patients
IX- 3. Suivi des familles
IX- 4. Dossiers et fichiers des patients
IX- 5. Divulgation des résultats
X- Programmes de dépistage
X- 1. Nouveau-né
X- 2. Enfant ou adulte
I- Introduction
Plus de 2000 maladies héréditaires (géniques) sont connues et 0,7 % des naissances comportent une anomalie chromosomique déséquilibrée. Les fausses couches à répétition ou la stérilité d'un couple peuvent également être dues à une cause génétique. Au total, environ 4 % des sujets nés vivants présentent une anomalie qui relève peu ou prou de la génétique.
II- Motifs de demande de conseil génétique
II-1. Couple avant procréation
· avec notion de maladie héréditaire chez l'un ou chez les deux partenaires, ou dans leur famille.
· couple consanguin.
· exposition à un possible mutagène physique ou chimique, toxique ou médicamenteux.
II-2. Couple constitué
· bilan d'une stérilité (recherche d'une anomalie chromosomique).
· fausses couches spontanées à répétition: 15 % des grossesses aboutissent à une fausse couche; mais le caryotype du couple est indiqué en présence de deux (ou plus) fausses couches.
· exposition à un agent tératogène (rubéole, toxoplasmose...) au cours d'une grossesse.
· notion d'un enfant atteint dans la fratrie (mort né, décédé après la naissance, vivant malformé, ou chez lequel sont apparues après la naissance des manifestations d'une génopathie).
· âge maternel avancé.
· révélation plus ou moins tardive d'une affection dégénérative dans le couple.
III- Consultation de conseil génétique
III- 1. Climat d'anxiété.
· climat d'anxiété.
· sentiment d'engager l'avenir.
· interrogatoire délicat sur les "tares familiales" avec parfois accusations de la belle-famille.
· secrets (adultères, incestes) conduisant
parfois à des renseignements erronés.
La consultation devra établir une étude minutieuse de l'arbre généalogique et
un diagnostic précis de l'affection afin d'en déterminer le mode de
transmission et les retentissements.
III- 2. Arbre généalogique
L'arbre généalogique: doit être complet, inclure les sujets décédés et les
grossesses interrompues, les causes de décès.
III- 3. Diagnostic de l'affection
· les sujets atteints doivent être examinés soigneusement, les examens biologiques nécessaires pratiqués.
· les sujets hétérozygotes sains doivent être dépistés si cela est possible, les hétérozygotes obligatoires notés.
· un fœtus ou un nouveau-né décédé doit être
soigneusement examiné: compte-rendu morphologique et photographies,
radiographies du squelette, prélèvements biologiques avec, entre autres,
caryotype sur sang intracardiaque ou fibroblastes, autopsie minutieuse avec
l'accord des parents.
--> un diagnostic précis de l'affection doit être obtenu car des maladies
cliniquement très proches peuvent avoir des modes de transmission différents.
IV- Le conseil
Il se fera en fonction:
· du risque encouru (mode de transmission, pénétrance et expressivité, coefficient de parenté, fréquence du gène dans la population).
· de la gravité de l'affection et de l'existence ou non d'un traitement.
· en tenant compte de la composition de la famille (sujets déjà atteints, nombre d'enfants normaux).
· pour une affection grave, à risque de récurrence élevé, sans traitement efficace et sans diagnostic prénatal (ou devant le refus des parents de le pratiquer), il sera conseillé aux parents de ne plus avoir d'enfants [mais les progrès récents sont tels dans le domaine de la génétique, que le couple doit rester en contact avec le généticien].
Le conseil génétique
· demande du temps et de la disponibilité (voir éventuellement les partenaires séparément si l'on suspecte des renseignements erronés, des secrets cachés).
· beaucoup de psychologie
· une bonne connaissance des maladies génétiques.
V- Évaluation du risque
V-1. Caractère autosomique dominant
· un sujet atteint a une probabilité 1/2 d'avoir un enfant atteint.
· un sujet sain au sein de la même famille a une probabilité quasi-nulle (probabilité d'une néomutation) d'avoir un enfant atteint.
· en cas de pénétrance incomplète ou d'expressivité variable d'un gène, les deux propositions ci-dessus peuvent être mises en défaut.
· un cas isolé relève soit d'une illégitimité, soit d'une néo-mutation, soit d'une pénétrance incomplète. Dans le deuxième cas seulement, le risque de récurrence est nul.
V-2. Caractère autosomique récessif
· Les parents sont normaux.
· Un cas isolé au sein d'une famille n'est pas rare.
· Le risque de récurrence, si les parents sont hétérozygotes, est de 1/4.
· Les germains (frères et soeurs) d'un sujet atteint ont une probabilité 2/3 d'être hétérozygote.
· Un sujet atteint a une probabilité pq = q (fréquence du gène délétère) d'avoir un enfant atteint.
· La consanguinité augmente les probabilités
d'atteinte.
(--> calculer le coefficient de parenté).
· Une néomutation ou une naissance illégitime peuvent également exister.
V-3. Caractère récessif lié à l'X
· Une mère conductrice a la moitié de ses enfants mâles atteints.
· Il existe souvent un sujet mâle atteint dans la famille.
· Une néomutation est possible; une naissance illégitime ne change rien au risque de récurrence.
V-4. Caractère multifactoriel
· Des données statistiques de récurrence de l'affection au sein d'une population permettent de donner une première estimation.
· Cette estimation sera revue à la hausse
1) pour une famille comportant beaucoup de sujets atteints,
2) si l'atteinte est particulièrement sévère,
3) selon le degré de parenté du sujet étudié avec les sujets atteints.
Le risque s'exprime en pourcentage de récurrence ou en nombre de fois qu'est augmenté le risque de la population générale.
V-5. Anomalies chromosomiques
· le plus souvent due à une non disjonction méiotique parentale; risque de récurrence faible mais non nul (1 à 2 % en cas de trisomie 21 libre de novo).
· parfois due à une malségrégation d'un remaniement parental: évaluation du risque de récurrence difficile (selon la nature du remaniement, la taille et la nature du segment impliqué, le sexe du parent porteur du remaniement).
V-6. Consanguinité
· augmente la probabilité d'affection autosomique récessive ou multi-factorielle. Calculer le coefficient de parenté. Risque important en cas de maladie familiale connue.
V-7. Exposition aux agents mutagènes
· risque faible mais un diagnostic prénatal
doit être proposé souvent pour rassurer les parents si l'un ou l'autre a subi
un traitement anticancéreux dans les mois qui ont précédé la fécondation.
Un diagnostic prénatal doit être proposé, lorsqu'en existe la possibilité, pour
des naissances ultérieures, dans chacun des cas de figure ci-dessus exposés.
VI- Maladies héréditaires chez l'adulte MALADIES D'APPARITION TARDIVE
Le traitement de maladies métaboliques héréditaires chez l'enfant et le transfert de ces patients après l'adolescence vers la médecine adulte ont contribué à l'élaboration de la spécialité adulte. Les maladies d'apparition tardive comme la maladie de Huntington et plusieurs autres maladies génétiques diagnostiquées généralement à l'âge adulte font maintenant l'objet d'expertises par ces cliniques.
VII. Cliniques spécialisées
VII-1. Cliniques spécialisées
Le conseil génétique est fréquemment offert dans le cadre d'une clinique
spécialisée et plus particulièrement pour les hémoglobinopathies, la
mucoviscidose, les maladies rénales, les problèmes d'audition et plus
fréquemment maintenant pour le cancer du sein, des ovaires, du colon. Les
individus qui consultent seront orientés selon les besoins et les
disponibilités vers une de ces cliniques si elles sont en mesure d'offrir le
conseil génétique approprié
VII-2. Rôle des unités de génétique
Le rôle des unités de génétique à l'égard des cliniques spécialisées est
d'assurer la coordination de l'enseignement et la prise en charge des malades
et des familles. L'unité de génétique est souvent responsable des analyses
diagnostiques dans le cadre de ces investigations et doit s'assurer que
l'information pertinente est transmise à tous les individus concernés.
VIII. Associations, Groupes de Parents
VIII-1. Associations
Les individus porteurs de maladies génétiques chromosomiques ou monogéniques
sont souvent regroupés en associations. Les associations de dystrophie
musculaire et du syndrome de Turner furent parmi les premières à se manifester
publiquement. À titre d'exemple les individus de petite taille comme les nains
achondroplasiques auront intérêt à se regrouper pour échanger sur leur besoins
quotidiens de fonctionnement (accès aux services publics) et être mis en
contact avec les organismes ou cliniques de support qui peuvent alléger leur
handicap.
VIII-2. Groupes de parents
Les parents d'individus souffrant de maladies génétiques puisent souvent dans
le cadre de rencontres informelles l'information qu'ils ne reçoivent pas
toujours lors des consultations génétiques dont à titre d'exemple des
renseignements sur les garderies, les groupes de stimulation, les foyers
d'accueil, les écoles spécialisées, les camps de vacances et évidemment le
rythme des acquisitions et les difficultés physiques propres aux malades.
IX Corollaires au conseil génétique
IX-1. Traitement
Le conseil génétique doit également offrir aux individus et familles des
informations et avis sur le traitement des maladies génétiques soit en leur
offrant une prise en charge ou encore en les orientant vers d'autres cliniques
spécialisées telles la diététique, l'orthophonie, la physiothérapie et autres
qui sont aptes à recevoir ces patients.
IX-2. Suivi des patients
Le conseil génétique ne se limite pas à une session d'information et on doit
souvent prévoir un contact ou une rencontre ultérieure pour vérifier la
compréhension des informations transmises, la mise à jour du dossier et très
souvent informer les individus concernés de la mise au point de nouveaux examens
de laboratoire ou d'ajouts aux protocoles de traitement
IX- 3. Suivi des familles
Le diagnostic et le conseil doivent être complémentés par le suivi des
familles. Il est fréquent pour les cliniques de génétique d'assurer le suivi de
plusieurs membres d'une famille particulièrement dans les translocations
chromosomiques familiales, les maladies monogéniques autosomiques dominantes ou
liées au chromosome X comme l'hémophilie.
IX- 4. Dossiers et fichier des patients
La confidentialité des informations nominatives doit évidemment être respectée
selon les normes établies. Des formulaires de consentement adaptés aux
situations cliniques sont consignés aux dossiers. On recommande aux patients
d'aviser la clinique de génétique d'une nouvelle adresse postale surtout si un
contact ultérieur est souhaitable.
IX-5. Divulgation des résultats
Il est fréquent dans le cadre des investigations familiales qu'un ou des
individus acceptent de subir l'examen mais refusent d'être informés des
résultats : une situation des plus fréquentes dans les épreuves de
susceptibilité ou encore dans le dépistage de maladies dégénératives pour
lesquelles il n'existe aucun traitement. Toute information concernant le risque
de reproduction doit évidemment être donnée aux personnes concernées.
X - Programmes de dépistage
X-1. Nouveau-né
Toute forme de dépistage de maladies génétiques soit pour identifier les
malades ou les porteurs sains doit s'accompagner à la fois d'un consentement
éclairé et d'un conseil génétique applicable aux circonstances. Ainsi un
dépistage systématique de maladie métabolique chez le nouveau-né aura un suivi
si le test de dépistage est anormal ou demande un contrôle.
X-2. Enfant ou adulte
Tout dépistage réalisé dans le cadre de l'évaluation d'une population à risque
doit se munir d'un plan de conseil génétique qui doit prévoir une information
de base pour l'ensemble de la population visée et d'une approche individuelle
et confidentielle dans l'éventualité de résultats positifs. Le dépistage des
hémoglobinopathies dans les pays méditerranéens ou de la maladie de Tay Sachs
chez les juifs Ashkénases sont des exemples de populations qui se prêtent à un
dépistage systématique de par l'incidence élevée de certaines maladies
héréditaires.
Contributors : Louis Dallaire, Jean-Loup Huret